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Rehidratación y tratamiento inicial


Esa curva contrasta con los cambios bruscos de la velocidad de infusión de líquidos que tendría lugar si se sigue la prescripción de la fórmula. Las fórmulas se utilizan como puntos de partida para la reposición de volumen y para comparar a cada paciente con un paciente «medio» con quemaduras. Los investigadores del centro de quemados del Harborview Medical Center han demostrado el incremento de la administración de líquido durante los últimos años, es lo que el Dr. Basil Pruitt ha denominado el «ascenso de los líquidos». Estos autores demostraron que la administración de líquidos aumentó al doble en la reanimación en el shock por quemaduras entre los años 1975 y 200092. Este incremento del volumen del líquido de rehidratación se asocia a un síndrome compartimental abdominal93,94. Una pregunta interesante es la siguiente: ¿Cuándo se ha completado con éxito la reanimación en el shock por quemaduras?. Es evidente que la reanimación se completa cuando no se acumula más líquido por edema, lo que suele ocurrir entre 18 y 30 horas después de la quemadura. Los líquidos para la reanimación se utilizan hasta que el volumen de líquido infundido necesario para mantener una diuresis adecuada de 30-50 cc/h en adultos y 1 cc/kg/h en niños sea igual al volumen del líquido de mantenimiento. Los requerimientos del líquido de mantenimiento después de la reanimación en el shock por quemaduras comprenden el volumen de mantenimiento normal para el paciente más el perspiratorio insensible. Fracaso de la reanimación en el shock por quemaduras En algunos pacientes aún sigue fracasando la reanimación en el shock por quemaduras a pesar de la administración de volú- menes masivos de líquidos. Estos pacientes se caracterizan por una edad extrema y por un traumatismo tisular excepcionalmente extenso, por una lesión eléctrica mayor, una lesión grave por inhalación, retraso en el inicio de la rehidratación adecuada o enfermedad subyacente que limite su reserva metabólica y cardiovascular83. En esos pacientes, el shock refractario por quemaduras y el fracaso de la reanimación siguen siendo causas importantes de la mortalidad a pesar de los avances producidos en los primeros auxilios y en el transporte, en los regímenes de reanimación y en la estabilización de su fisiología. Hemos usado el intercambio de plasma en los pacientes con lesiones térmicas mayores que no respondieron a volúmenes convencionales de líquidos durante la reanimación por un shock por quemaduras84. Las indicaciones del intercambio de plasma son requisitos continuados de líquidos que son dos veces mayores que los predichos por la fórmula de Parkland, a pesar de la conversión a líquido de reanimación con solución salina hipertónica con lactato. Durante un período de 3 años, se intercambió el plasma de 22 pacientes durante la reanimación en el shock por quemaduras. Se documentó una respuesta terapéutica en 21 de los 22 pacientes, caracterizada por un descenso brusco de las necesidades de líquidos desde una media del 260% por encima del volumen horario predicho según la fórmula de reanimación a dentro de los requisitos calculados, con una media de tiempo de 2,3 horas después del intercambio de plasma. Sólo un paciente, que tenía quemado el 100% de la SC (88% con grosor completo), no respondió al intercambio de plasma y falleció 18 horas después de la quemadura. Slater y Goldfarb85 han apoyado el efecto beneficioso del intercambio de plasma como mantenimiento de los pacientes durante el período inmediato posterior a la quemadura cuando los pacientes no responden adecuadamente a la rehidratación convencional. Esta modalidad constituye una técnica de tratamiento alternativo para el tratamiento del shock por quemaduras refractario.

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