CHOQUE E HIPOTENSIÓN NEONATAL
 
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EVALUACIÓN CLÍNICA DE UN ESTADO DE BAJO FLUJO
El bajo flujo sanguíneo sistémico se puede evaluar en recién nacidos dependiendo de la disponibilidad del Ecocardiograma Doppler: 1. Si el ECO está disponible: Se debería realizar a las 3-5 horas en todos los bebés antes de las 28 semanas; neonatos entre 28 y 30 semanas que no han recibido esteroides antenatales; en todos los recién nacidos con dificultad respiratoria y en cualquier bebé en el que haya signos clínicos de compromiso hemodinámico. 2. Si el ECO no está disponible: en este caso el tratamiento se basa en la presión sanguínea y los signos clínicos. La recomendación más práctica es mantener la presión arterial media por encima del valor de la edad gestacional en semanas; sin embargo hay que tener en cuenta que la incidencia de un estado de bajo flujo en bebés menores de 26 semanas es tan alta que no es razonable iniciar un soporte circulatorio sólo con un criterio profiláctico.

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA INICIAR SOPORTE CIRCULATORIO 1. Sospecha de Hipovolemia: Debido a que ocurre tempranamente en el periodo postnatal inmediato, el diagnóstico debe ser clínico, de tal manera que se debe considerar una expansión de volumen en un recién nacido con: a. Factores de riesgo: hemorragia placentaria, circular del cordón, podálico. b. Signos clínicos de pobre perfusión (taquicardia, presión baja, pobre perfusión de la piel). 2. Otros recién nacidos enfermos: a. Presión media por debajo de la edad gestacional en semanas. b. Ecocardiograma: si está disponible, flujo de vena cava superior (VCS) < 50 ml/Kg./min. o gasto derecho < 150 ml/Kg./min. Se discute el manejo de un RN con presión baja y eco normal.

TRATAMIENTO DEL BAJO GASTO
Las intervenciones neonatales en este caso se centran en la determinación de la presión arterial como una medición de su efectividad. 1. VOLUMEN – Expansión de volumen con cristaloides. – La expansión profiláctica de volumen: no está indicada. – Expansión terapéutica de volumen: incrementa la presión, pero principalmente el flujo sanguíneo, lo cual se demuestra en los estudios de flujo medidos en la Vena Cava Superior. El diagnóstico clínico de hipovolemia es difícil y la expansión del volumen debería estar incluida en la estrategia de manejo. Una expansión de hasta 20 ml/Kg. no se considera perjudicial. 2. INOTRÓPICOS a. Primera línea – Dopamina: dosis 10 µg/Kg./min.
– Dobutamina: dosis 10 µg/Kg./min. – 20 µg/Kg./min. No se puede afirmar que alguno de los dos es mejor. Esto depende del criterio que se utilice para determinar el éxito del tratamiento. Si se utiliza la presión como criterio, la dopamina resulta mejor; en el caso de que se utilice el flujo como criterio hay 2 estudios que señalan que la dobutamina es la mejor. Sin embargo los estudios se han realizado todos en las primeras 24 horas, y en recién nacidos pretérmino. Los estudios de los efectos de estos inotrópicos en bebés maduros son menos formales y más limitados. b. Segunda Línea: – Adrenalina: 0.1-0.3: inotrópico y cronotrópico y un efecto vasodilatador. No hay muchos estudios publicados sobre el efecto de la adrenalina en el recién nacido. – Isoproterenol: no hay información disponible sobre su uso en recién nacidos. – Noradrenalina: no hay información disponible sobre su uso, sin embargo, en nuestro medio la hemos utilizado con aparentes buenos resultados. c. Otros Medicamentos Esteroides: la hidrocortisona y la dexametasona han sido usadas para el tratamiento de la hipotensión en los recién nacidos pretérminos y según estudios controlados tienen una eficacia similar a la dopamina además de facilitar la disminución de los inotrópicos en pacientes que han requerido dosis altas.