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TRASTORNOS HEMORRÁGICOS EN PEDIATRÍA
 
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Fisiopatología Inicialmente una alteración en la precarga, poscarga o contractilidad desencadenan la falla cardiaca (figura 1): • Patologías que aumentan la precarga causando sobrecarga de volumen: cortocircuito de izquierda a derecha; anemia; exceso iatrogénico de líquidos, etc. • Patologías que incrementan la poscarga (RVS) causando sobrecarga de presión: anomalías congénitas con obstrucción marcada al vaciamiento ventricular, SNA, HTA, etc. • Alteraciones en la contractilidad por disfunción miocárdica de origen infeccioso, inmune, tóxico, metabólico (alteración electrolítica, hipotiroidismo), traumático (contusión miocárdica), etc. Ocasionalmente la falla cardiaca es causada por bradiarritmia o taquiarritmia, esta última disminuye el llenado telediastólico, puede comprometer la perfusión coronaria al reducir la diástole y si es crónica puede generar miocardiopatía dilatada (usualmente taquicardia atrial focal o reciprocante permanente de la unión AV). Una vez se presenta la falla cardiaca se producen ajustes que con el tiempo implican los otros componentes del GC que inicialmente no estaban afectados. La disminución del GC genera un incremento en la actividad del sistema neuroendocrino mediado por los baroreceptores con hiperactividad simpática inicialmente compensatoria, que después se torna parte de una respuesta disfuncional con vasoconstricción periférica. La disminución de la perfusión renal lleva a liberación de renina, la cual actúa sobre el angiotensinógeno produciendo angiotensina I. Por acción de la ECA esta última se convierte en angiotensina II causando mayor vasoconstricción periférica (elevando la poscarga) y generando aldosterona. La aldosterona aumenta la precarga al promover la retención hidrosalina. El aumento en el estrés de la pared ventricular lleva con el tiempo a  hipertrofia miocárdica y remodelación del ventrículo con hipertrofia concéntrica en caso de sobrecarga de presión o dilatación en caso de sobrecarga de volumen. La apoptosis de miocitos, la reducción en la disponibilidad de calcio, los cambios en la perfusión y síntesis proteica involucrados en la remodelación afectan a largo plazo la contractilidad. Los vasodilatadores endógenos como el factor natriurético atrial (FNA) y el oxido nítrico son incapaces de contrarrestar la vasoconstricción.  CARACTERÍSTICAS DEL ESTADO CARDIOVASCULAR DEL FETO EL
NEONATO Y EL PACIENTE PEDIATRICO Los rasgos distintivos del feto a nivel cardiovascular incluyen: la circulación fetal funciona en paralelo pero la sangre con mayor saturación de oxigeno, proveniente de la vena umbilical, es dirigida preferentemente hacia el atrio y ventrículo izquierdos y desde allí al corazón, cabeza y extremidades superiores, mientras la sangre con menos saturación de oxígeno es enviada predominantemente hacia las cavidades cardiacas derechas, luego a la arteria pulmonar, el ductus, la aorta descendente, las arterias umbilicales y la placenta. El GC fetal es el resultado de la combinación del gasto biventricular (el volumen latido de ambos ventrículos se une en la aorta descendente) aportando el VD 56% y el izquierdo 44% del gasto ventricular combinado permitiendo compensar in útero las lesiones con obstrucción de la circulación sistémica y pulmonar. El pulmón recibe 15% del gasto combinado y aún no realiza la función de intercambio gaseoso. La sangre fetal tiene una saturación y presión parcial de oxígeno bajas y se tolera bien la TGA en la cual se pierde la oxigenación preferencial para el corazón y cerebro. Apenas un tercio del miocardio está conformado por elementos contráctiles, la complacencia ventricular está reducida, la inervación parasimpática está bien desarrollada en tanto que la  simpática no, aunque los receptores adrenérgicos miocárdicos funcionan normalmente. La pared del VD es menos gruesa que la del izquierdo hasta la semana 35. Al final de la gestación, el feto tiene un eje QRS derecho. Al momento del nacimiento sucede una transición circulatoria caracterizada por la emeja la frecuencia cardiaca en niños son: Menores de 3 meses, 85 a 205