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Rehidratación y tratamiento inicial


los pacientes con lesiones térmicas mayores requerirán una diuresis de 1500-2000 cc/24 horas en adultos y 3-4 mL/ kg/h en niños. La medición de la concentración sérica de sodio no sirve únicamente como medio para diagnosticar la deshidratación, sino también como la mejor guía para la planificación y seguimiento de la reposición de líquidos. Otros índices analíticos útiles sobre el estado de hidratación y las normas de tratamiento son el cambio del peso, las concentraciones séricas y urinarias de nitrógeno, concentraciones séricas y en orina de glucosa, el registro de ingresos y pérdidas y la exploración clínica. La reposición continuada de coloides puede ser necesaria para mantener la presión oncótica de coloides en las quemaduras muy grandes y en el paciente pediátrico con quemaduras. Es deseable mantener las concentraciones séricas de albúmina por encima de 2 g/dL. También se deben monitorizar los electrólitos calcio, magnesio y fosfato. Si bien se ha estudiado a fondo la reposición de esos electrólitos en los pacientes quemados, es deseable mantener los valores dentro de los límites normales, que varían en cada paciente. Resumen El volumen necesario para reanimar a los pacientes quemados depende de la gravedad de la lesión, de la edad, la situación fisiológica y las lesiones asociadas. En consecuencia, el volumen predicho por una fórmula de reanimación se debe modificar según la respuesta de cada paciente al tratamiento. Para optimizar la rehidratación de los pacientes con quemaduras graves, la cantidad de líquido debe ser suficiente para mantener la función de órganos vitales sin producir cambios yatrógenos patológicos. La composición del líquido de reanimación, dentro de sus limitaciones, en las primeras 24 horas después de la quemadura parece marcar pocas diferencias, a pesar de lo cual se debe personalizar en cada paciente en particular. La utilización de las propiedades beneficiosas de las soluciones hipertónicas, cristaloides y coloides en los distintos tiempos después de la quemadura reducirá la cantidad de formación del edema. La velocidad de administración de los líquidos de reanimación debería ser tal que se mantenga la diuresis de 30-50 cc en adultos y 1-2 cc/kg en niños. Cuando un niño pesa 30-50 kg, su diuresis se debe mantener en niveles de adulto. La rehidratación, tal como se entiende por nuestros conocimientos actuales de los desplazamientos masivos de líquidos y cambios vasculares que se producen después de las quemaduras, ha disminuido mucho la mortalidad relacionada con la pérdida de volumen inducida por la quemadura. La tasa de fracaso de una reanimación adecuada es
5% incluso en pacientes con quemaduras 85% de la SC. No obstante, esta mejoría de las estadísticas deriva de la experiencia en las unidades de quemados, donde existe un conocimiento sustancial de la fisiopatología de las quemaduras. Por desgracia, es frecuente que el volumen de reposición sea inadecuado en las quemaduras importantes, cuando los médicos carecen de los conocimientos y experiencia suficientes en este campo. Las áreas de investigación en el shock por quemaduras que requieren una mayor atención son las siguientes: • La definición de la evolución de los cambios de la permeabilidad capilar después de las quemaduras y la identificación de los factores humorales o celulares que influyen en esos cambios. • La identificación y evaluación de los fármacos que pueden alterar significativamente la pérdida capilar. • Conocer las relaciones entre la composición del líquido de reanimación y los cambios de la función pulmonar. • El efecto de la reanimación en la disfunción orgánica tardía, como las complicaciones en la herida, renales y pulmonares que aparecen después de la reanimación87.