INFECCIÓN OSTEOARTICULAR AGUDA
PARACLÍNICOS
a- Exámenes generales: RX de tórax para evaluar consolidaciones, atelectasias, fuga de aire; CH, VSG, PCR, para monitorizar sobreinfecciones y buscar el fenómeno de Pfeiffer; glicemia, por la presentación de hipoglucemia en algunos casos; electrocardiograma en pacientes seleccionados, por la presentación de miocarditis.
b- Exámenes específicos: dirigidos a aislar los principales agentes etiológicos: * Cultivos: Bordet-Gengou o Regan-Lowe. El diagnóstico por cultivo no siempre es posible; el aislamiento del bacilo no es fácil y su resultado es tardío, limitando las acciones clínicas inmediatas. Es la piedra angular del diagnóstico. * Inmunofluorescencia directa por aspirado nasofaríngeo para B. pertussis. Sensibilidad del 40-80% de los casos. Método rápido y seguro. * IFI para VSR, adenovirus. * En casos seleccionados IFI para Chlamydia. * Otros exámenes como PCR y ELISA para IgA de Bordetella pertussis se deberían usar en los sitios en donde exista un laboratorio de referencia. Esta última prueba es útil a partir de la tercera semana de la enfermedad. Su limitación son los costos. En términos prácticos, cuando se haga la impresión clínica de síndrome coqueluchoide se sugiere hacer cultivo de Bordet Gengou, que debe realizarse antes de iniciar antibióticos, e inmunofluorescencia directa para Bordetella Pertussis. Adicionalmente tomar un aspirado nasofaríngeo para IFI de VSR, pues la mayoría de los casos sospechosos de tos ferina en nuestro medio, son episodios de síndrome coqueluchoide por este virus. Si la IFI de VSR es negativa y se desea seguir indagando la probable etiología y los costos lo permiten, se haría IFI para adenovirus e IFI para clamidia. En nuestro medio en vista de las limitaciones para el aislamiento etiológico, aún puede ser práctico, para aproximarse al diagnóstico, utilizar los criterios mayores de tos ferina: – Fenómeno Pfeiffer: leucocitosis con linfocitosis. – Cuadro clínico característico. – Cultivos Bordet-Gengou o Regan Lowe positivos. – Historia de vacunación negativa o incompleta. – Contactos intrafamiliares con sintomatología similar. En una época se asignó una serie de puntos a cada uno de los anteriores ítems, para tratar de diferenciar entre la tos ferina y el síndrome coqueluchoide. Sin embargo debido a su baja sensibilidad y especificidad se abandonó su uso.
Existen algunos criterios menores, que también se emplean para sospechar el diagnóstico de tos ferina: Edema palpebral, hemorragia subconjuntival, úlcera del frenillo, petequias y relajación de esfínteres.
TRATAMIENTO
a- Medidas generales: son el pilar del tratamiento: – Se recomienda hospitalizar a todos los pacientes en fase paroxística, a lactantes menores de un año, cuando hay neumonía, si se presentan episodios de cianosis frecuentes o de casi muerte y cuando hay deshidratación. – Aislamiento respiratorio, al menos durante siete días luego de iniciar el macrólido. – Reposo absoluto y mínima intervención. – Hidratación y alimentación. – Oxigenación y monitoreo oximétrico. – Fisioterapia respiratoria: no vibropercutir, no hacer maniobras de inducción de tos; se recomienda drenaje postural en casos específicos. – Individualizar las acciones de la terapia respiratoria según las complicaciones (atelectasias, neumotórax). – Broncodilatadores: micronebulizaciones con salbutamol una gota por cada dos kilos de peso cada 4-6 horas.
b- Medidas específicas: En caso de etiología definida o alta sospecha de tos ferina se recomienda el uso de macrólidos: eritromicina 50 mg/Kg./día cuatro veces por día o claritromicina 15 mg/Kg./día dos veces por día. Otras alternativas pueden ser ampicilina, trimetropin-sulfa o azitromicina.
c- Medidas individualizadas (que pueden ser controversiales): – Se justifica el uso de b2 en pacientes con componente bronco-obstructivo y para optimizar higiene bronquial. – Corticosteroides: cuando hay componente bronco-obstructivo e hipoxemia persistente. Prednisolona 1 mg/Kg./día dosis matutina por 3-5 días o dexametasona 0.6 mg/Kg./día por 3-5 días, si no tolera vía oral. – Considerar continuar con esteroides inhalados por un periodo de tres meses. – Sedación con fenobarbital 5 mg/Kg./día. – Antitusivos: en caso de emplearse (sólo en pacientes muy seleccionados), se recomienda paracodina 1 mg/Kg./día, ziperprol 3 mg/Kg./día o clobutinol 2-4 mg/Kg./día; todos fraccionados cada ocho horas y formulados intrahospitalariamente. No usarlos en menores de dos meses. – Antibióticos de amplio espectro ante la sospecha de sobreinfección (oxacilina 200 mg/Kg./día y cefotaxime 150 mg/Kg./día, o según la sensibilidad de la flora nosocomial). d- Profilaxis a contactos: Se hace con eritromicina por 14 días. No hay aceptación universal de la claritromicina o azitromicina con este fin, pero si hay reportes que avalan su eficacia. Muy importante la prevención en la niñez, con cobertura adecuada de vacunación; y promover la inmunización con vacuna acelular en adultos jóvenes, para evitar que adquieran la enfermedad y contagien a los lactantes.
e- Criterios de egreso: – Sin accesos de tos cianosante, disneizante, emetizante. – Sin requerimientos de O2 adicional. – Complicaciones (si las hubo) controladas o resueltas. – Alimentación adecuada.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Alvarez E, Ordóñez G. Síndrome coqueluchoide. En: Alvarez E, Palau JM, editores. Infecciones en pediatría. Segunda edición.
Bogotá: Interamericana McGraw-Hill; 1997: 178-187
– Bohórquez G. Tosferina. En: Correa J, Gómez J, Posada R, editores. Fundamentos de Pediatría, infectología y neumología.
Segunda Edición. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1999: 760-764
– AAP: Pertussis. In: Red Book 2000: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. American Academy of Pediatrics;
2000
– Saa D. Síndrome coqueluchoide. Rev Colomb Neumol 2000; 12: 277-279
– Cherry J., Heininger U. Pertussis and other Bordetella infections. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of pediatric
infectious diseases. Fourth edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998: 1423-1434
– Salgado H. Vacunación e infección respiratoria. En: Reyes M, Aristizábal G, Leal F, editores. Neumología Pediátrica. Cuarta
edición. Bogotá: Panamericana; 2001: 876-880
– Long S. Tos ferina. En: Berhman R, Kliegman R, Jenson H, editores. Tratado de Pediatría de Nelson. Décimosexta edición.
Bogotá: Interamericana McGraw-Hill; 2000: 920-924
– Realpe M, Herrera D, Agudelo C, de la Hoz F. Diagnóstico diferencial por el laboratorio del síndrome coqueluchoide. Pediatría
2001; 36:322-327
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