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Rehidratación y tratamiento inicial


Reposición de líquidos después de la reanimación en el shock por quemaduras Si bien la microvasculatura lesionada por el calor puede mostrar un aumento de la permeabilidad vascular durante varios días, la tasa de pérdidas es considerablemente menor que la observada en las primeras 24 horas. El edema por quemaduras en este momento es máximo y el espacio intersticial puede estar saturado con sodio. Los requerimientos adicionales de líquido dependerán del tipo de líquido usado durante la reanimación inicial. Si se ha utilizado reanimación con salino hipertónico durante todo el shock por quemaduras, se produce un estado hiperosmolar y se necesitará añadir agua libre para restaurar el espacio extracelular a un estado isoosmolar. Si no se han utilizado coloides durante el shock por quemaduras y la presión oncótica del suero es baja debido a la depleción intravascular de proteínas, será necesario reponer esas proteí- nas. La cantidad varía en cada método de reanimación utilizado. Los requisitos de 0,3-0,5 cc/kg/SC con quemaduras de albúmina al 5% durante las segundas 24 horas se calculan con la fórmula de Brooke modificada. La fórmula de Parkland reemplaza el déficit de volumen plasmático con coloides. Este déficit varía desde el 20% al 60% del volumen plasmático circulante. Hemos utilizado una reposición con coloides basada en un déficit del 20% del volumen plasmático durante las segundas 24 horas (volumen plasmático circulante  20%). Además de los coloides, los pacientes deberían recibir líquidos de mantenimiento. En los pacientes quemados, los líquidos de mantenimiento incluyen una cantidad adicional por el perspiratorio insensible. Los requerimientos diarios totales de líquido de mantenimiento en el paciente adulto después del shock por quemaduras se pueden calcular con la fórmula siguiente: basal (1500 cc/m2)  perspiratorio insensible [(25  % de SC con quemaduras)  m2  24] = líquido de mantenimiento total (m2 = superficie corporal en metros cuadrados). Este líquido se puede administrar por vía intravenosa o con alimentación enteral. La solución infundida por vía intravenosa debería ser una solución salina normal al 50% con suplementos de potasio. Con la pérdida de potasio intracelular durante el shock por quemaduras, los requerimientos de potasio en los adultos son de 120 mEq/día, aproximadamente. En el paciente pediátrico es necesario aumentar los líquidos debido a las diferencias del índice de SC y peso comparado con los adultos. Además, los niños también requieren volúmenes relativamente mayores de orina para excretar los productos residuales. En la Cincinnati Shriners Unit, los requerimientos de líquido de mantenimiento se calculan con la fórmula siguiente: (35  % de SC con quemaduras)  SC  24 (perspiratorio insensible)  1500 mL  SC por día (líquidos de mantenimiento). En Galveston, las necesidades recomendadas de líquidos se estiman de la siguiente forma: 3750 mL/m2 de SC por día (pérdidas relacionadas con las quemaduras)  1500 mL/m2 de SC por día (líquidos de mantenimiento). Después de las primeras 24-48 horas tras el período de reanimación de las quemaduras, la diuresis es una guía poco fiable de la adecuación de la hidratación86. Las pérdidas insensibles de agua, la diuresis osmótica secundaria a una intolerancia acentuada a la glucosa, la diuresis osmótica secundaria a las proteínas altas, las alimentaciones hipercalóricas y las desviaciones de los mecanismos de ADH son los mecanismos que contribuyen al aumento de las pérdidas de líquido a pesar de una diuresis adecuada.

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