Rehidratación y tratamiento inicial


Demling demostró experimentalmente que la restauración y mantenimiento del contenido de proteínas en el plasma no era eficaz hasta 8 horas después de la quemadura, después de lo cual se podían mantener niveles adecuados con una infusión47. Como los tejidos no quemados parecen recuperar la permeabilidad normal muy poco tiempo después de la lesión, y como la hipoproteinemia puede acentuar el edema, la acción propuesta por la primera escuela parece ser la menos apropiada. La elección del tipo de solución de proteínas puede ser confusa. Las soluciones de proteínas fijadas con calor, por ejemplo, Plasmanate, contienen algunas proteínas desnaturalizadas y agregadas, lo que disminuye el efecto oncótico. Las soluciones de albúmina serían claramente las más activas oncóticamente. Sin embargo, el plasma fresco congelado contiene todas las fracciones de proteínas que ejercen las acciones tanto oncóticas como no oncóticas. Sigue sin definirse la cantidad óptima de proteínas que se debe infundir. Demling47 usa entre 0,5 y 1 cc/kg/% de SC con quemaduras de plasma fresco congelado durante las primeras 24 horas, comenzando 8-10 horas después de la quemadura48,49. Este autor resalta que todas las quemaduras importantes requieren grandes cantidades de líquidos, pero observa que los pacientes de edad avanzada con quemaduras, los pacientes con quemaduras y lesión concomitante por inhalación y los pacientes con quemaduras en más del 50% de la SC no sólo desarrollan menos edema, sino que también mantienen una mejor estabilidad hemodinámica cuando se añaden proteínas. Slater y cols.44 han utilizado recientemente el plasma fresco congelado humano en el shock por quemaduras. Usan lactato de Ringer, 2 litros para 24 horas, y plasma fresco congelado, 75 cc/kg/24 h (v. tabla 7.1). Si bien se calcula el volumen del plasma fresco congelado, el volumen infundido se ajusta para mantener una diuresis adecuada. Aunque los autores utilizan coloides al inicio del shock por quemaduras, resaltan que la mayoría de los pacientes quemados ha recibido LR en volúmenes significativos durante el tratamiento de campo. El uso de albúmina en quemaduras y pacientes muy graves ha sido puesto en duda recientemente por el Cochrane Central Register of Controlled Trials, al demostrar en la hipovolemia crítica que no había indicios de que la albúmina redujera la mortalidad cuando se comparó con alternativas más baratas, como la solución salina91. Otros autores, mediante un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados, no encontraron efecto alguno de la albúmina en la mortalidad, pero tampoco pudieron encontrar efectos perjudiciales por su utilización97. La mayoría de los cirujanos expertos en quemaduras coinciden en señalar que, para mantener la presión oncótica, está justificado el suplemento con albúmina en los pacientes quemados que tienen una albúmina sérica muy baja durante el shock por quemaduras. Soluciones de reanimación con dextrano El dextrano es un coloide formado por moléculas de glucosa que se han polimerizado en cadenas para formar polisacáridos de alto peso molecular49. Este compuesto se comercializa en varios tamaños moleculares. El dextrano, que tiene un peso molecular medio de 40.000 Da, se conoce como dextrano de bajo peso molecular. El dextrano británico tiene un peso molecular medio de 150.000, mientras que el dextrano que se usa predominantemente en Suecia tiene un peso molecular de 70.000. El dextrano se excreta por los riñones, eliminándose el 40% en 24 horas. El resto se metaboliza lentamente. Demling y cols.