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Rehidratación y tratamiento inicial


La administración enérgica de soluciones salinas hipertónicas puede dar lugar a un sodio sérico por encima de los 160 mEq/dL o una osmolaridad sérica mayor de 340 mOsm/dL, seguidos por un rápido descenso de la diuresis35. Bowser-Wallace y cols.36 y Crum y cols.37 han descrito que el 40%-50% de los pacientes tratados con SHL desarrolló hipernatremia con un sodio sérico mayor de 160 mEq/L, requiriendo el cambio a líquidos hipotónicos. Huang y cols.38 describieron una serie de muertes asociadas a hipernatremia e hiperosmolaridad después de la reanimación con solución salina hipertónica. Se necesitan determinaciones seriadas de sodio y osmolaridad en suero para prevenir las complicaciones, incluida la anuria súbita, la pérdida de volumen cerebral con desgarro de vasos intracraneales o la tumefacción cerebral excesiva después de la corrección rápida de la hiperosmolaridad sérica. Las recomendaciones actuales son que el sodio sérico no debe superar los 160 mEq/dL durante su uso. Es interesante que Gunn y cols.33 no pudieran demostrar, en un estudio prospectivo aleatorizado de pacientes con un 20% de la SC quemada en el que evaluaron la solución HSL frente a LR, que se redujeran las necesidades de líquidos, mejorase la tolerancia a la nutrición o disminuyera el aumento porcentual de peso. En los niños se ha utilizado una solución hipertónica modificada para las lesiones térmicas mayores en 40% de la SC quemada. El líquido de reanimación contiene 180 mEq Na+ (lactato de Ringer 50 mEq de NaHCO3). La solución se utiliza hasta que se revierte la acidosis metabólica, normalmente en las 8 horas siguientes a la quemadura. El volumen administrado comienza con una velocidad calculada según la fórmula de Parkland (4 cc/kg/% de SC con quemaduras), pero se ajusta el volumen para mantener la diuresis en 30-50 cc/h. Después de 8 horas, la reanimación se completa utilizando LR para mantener la diuresis en 30-50 cc/h. Esta fórmula hipertónica se puede usar en lactantes y ancianos sin el riesgo acompañante de hipernatremia44,45. Reanimación con coloides Las proteínas plasmáticas son muy importantes para la circulación, ya que generan la fuerza oncótica entrante que contrarresta la fuerza hidrostática capilar saliente. Sin proteínas, el volumen plasmático no se podría mantener y se produciría un edema masivo. La reposición de proteínas fue un componente importante de las primeras fórmulas para el tratamiento de las quemaduras. La fórmula de Evans, propuesta en 1952, usaba 1 cc/kg de peso/% de SC con quemaduras de coloides y de LR durante las primeras 24 horas. La fórmula de Brooke se basó claramente en la estimación y no en una determinación cientí- fica, pero utilizaba 0,5/kg/% de SC con quemaduras en forma de coloides y 1,5 cc/kg/% de SC con quemaduras como LR. La carga de quemaduras de Moore utilizaba también una cantidad sustancial de coloides3. Existe una gran confusión sobre el papel de las proteínas en una fórmula de reanimación. Existen tres escuelas de pensamiento: 1. Las soluciones de proteínas no deben administrarse en las primeras 24 horas porque durante ese período no son más eficaces que el agua con sales para mantener el volumen intravascular y favorecen la acumulación de agua en el pulmón cuando se absorbe el líquido del edema a partir de la quemadura46. 2. Las proteínas, específicamente la albúmina, se deberían administrar desde el inicio de la reanimación junto a cristaloides. Normalmente, se deben añadir a agua con sales. 3. Las proteínas se deben administrar entre 8 y 12 horas después de la quemadura usando estrictamente cristaloides en las primeras 8-12 horas debido a los desplazamientos masivos de líquidos durante este período.