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Rehidratación y tratamiento inicial


Recientemente, los cirujanos pediátricos expertos en quemaduras se han encontrado con el problema de la sobrerreanimación y la reanimación en dientes de sierra. Estos problemas parecen deberse a que los primeros profesionales que responden al accidente usan el volumen de la fórmula de reanimación que se propone en el soporte vital avanzado para pacientes pediátricos (PALS), donde se recomienda empezar con un volumen de reanimación con un bolo de 20 mL/kg de cristaloides isotónicos en 5-20 minutos, una cantidad que se repite si la diuresis no es adecuada88. Este régimen puede provocar la sobrerreanimación. En la actualidad, en el PALS se recomienda una modificación de esta reanimación con líquidos en bolo para las quemaduras utilizando 2-4 mL/kg/% de SC con quemaduras por 24 horas88. Es imperativo formar al personal que acude primero a los escenarios acerca de las diferencias entre estos dos regímenes de líquidos. Lesión por inhalación La presencia de una lesión por inhalación incrementa los requisitos de líquidos para reanimación tras un shock por quemaduras después de la lesión térmica55,89. Hemos demostrado que los pacientes con lesión por inhalación documentada requieren 5,7 cc/kg/% de SC con quemaduras, comparado con 3,98 cc/kg/% de SC con quemaduras en los pacientes sin lesión por inhalación. Estos datos confirman y cuantifican que la lesión por inhalación que acompaña a un traumatismo térmico incrementa la magnitud de la lesión corporal total y requiere el aumento de volumen de líquidos y de sodio para lograr la reanimación desde el comienzo del shock por quemaduras. Elección de líquidos y velocidad de administración Está claro que todas las soluciones revisadas son eficaces para restaurar la perfusión tisular. Sin embargo, no tiene más sentido usar un líquido en particular en todos los pacientes que usar un antibiótico en todas las infecciones. La mayoría de los pacientes con quemaduras
40% de la SC y los pacientes sin lesión pulmonar se pueden reanimar con soluciones isotónicas cristaloides. En los pacientes con quemaduras 40% de la SC y en los pacientes con lesión pulmonar se puede utilizar una solución salina hipertónica en las primeras 8 horas después de la quemadura, después de lo cual se administra lactato de Ringer para completar la reanimación en el shock por quemaduras. En las poblaciones de pacientes pediátricos y pacientes ancianos con quemaduras, el uso de una concentración más baja pero aún hipertónica de sodio, es decir, 180 mEq/L, aún proporciona el beneficio de la reanimación hipertónica sin las complicaciones potenciales de la retención excesiva de sodio e hipernatremia. En los pacientes con quemaduras masivas, los pacientes pediá- tricos y en los pacientes con quemaduras complicadas por una lesión grave por inhalación se puede utilizar una combinación de líquidos para conseguir el objetivo deseado de perfusión tisular total a la vez que se minimiza el edema. En el tratamiento de estos pacientes hemos utilizado el régimen de solución salina hipertónica modificada (lactato de Ringer 50 mEq de NaHCO3) con 180 mEq de Na/L en las primeras 8 horas. Después de corregir la acidosis metabólica, para lo cual se necesitan normalmente 8 horas, los pacientes reciben LR sólo en las segundas 8 horas. En las últimas 8 horas se utiliza un 5% de albúmina en LR para completar la reanimación.