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DEFINICIÓN Síndrome clínico agudo de perfusión tisular insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas de las células que lleva alteraciones bioquímicas y clínicas. Puede ocurrir por disminución absoluta o relativa de flujo sanguíneo a los tejidos secundario a: • Pérdida de volumen ó hipovolemia absoluta. Ejemplo: choque hipovolémico por pérdida de sangre ó de líquidos • Alteración del tono vascular que incapacita la regulación del flujo sanguíneo. Ejemplo: choque séptico, anafiláctico, por lesión medular, intoxicaciones • Pérdida de la función de bomba cardiaca, ejemplo choque cardiogénico. Los factores de riesgo para choque son las condiciones clínicas como: desnutrición, enfermedad diarreica aguda, trauma, infecciones, diabetes, intoxicaciones y estados de inmunodeficiencia. Clínicamente se aprecian dos fases: • Compensada: Hay acidosis láctica. Se aprecian signos de hipoperfusión como oliguria y alteración del sensorio. Hay taquipnea leve, taquicardia, irritabilidad, llenado capilar lento (mayor de 3 segundos), cambios ortostáticos de la presión arterial y el pulso. • Descompensado: Ocurre si fallan los mecanismos compensatorios con disfunción de la micro circulación; bloqueo del lecho capilar; daño endotelial; producción de sustancias tóxicas, pro inflamatorias, vasoactivas y radicales libres que deterioran la función mitocondrial y la membrana celular, llevando a falla multiorgánica y finalmente a la muerte. Aparecen piel moteada, pálida, frialdad distal, oliguria, distensión abdominal, ascitis, distermias, hipotensión, llenado capilar lento y bradicardia, alteraciones del estado de conciencia que puede llegar hasta el coma. La falta de respuesta al dolor indica compromiso severo del sistema nervioso. • Refractario ó Irreversible Las ayudas de laboratorio indicadas son: Cuadro hemático, plaquetas, hemoclasificación, hemocultivos, glicemia, electrolitos, BUN, creatinina, gases arteriales, parcial de orina, pruebas de coagulación. Se ampliarán según la etiología, severidad, enfermedad de base y hallazgos clínicos. Idealmente debe realizarse monitoreo en una Unidad de cuidados intensivos de los siguientes parámetros: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, color de la piel, temperatura y estado mental. En el caso de los recién nacidos se debe realizar monitoreo oximétrico pre y postductal. Se debe realizar control de líquidos, hoja de paciente crítico, saturación de oxígeno, diuresis, colocar sonda vesical y electrocardiografía continua. En ciertos pacientes, en especial los refractarios al tratamiento, no es suficiente este monitoreo y se hace necesario instaurar parámetros invasivos tales como presión arterial por cánula intra arterial, PVC, catéter de Swan-ganz (es difícil colocarlo y manejarlo en niños menores de 20 Kg.) y ecocardiograma.
TRATAMIENTO
Manejo general: El tratamiento debe centrarse en la oxigenación, soporte con líquidos. Asegurar la vía aérea, observar si la respiración es adecuada, suministrar oxigeno al 100% y minimizar la demanda de oxígeno (controlar fiebre, ansiedad e hipotermia). La intubación es recomendada en forma temprana pero depende de la clasificación clínica y etiológica del choque. Hay que garantizar acceso vascular (venas periféricas o centrales) y considerar acceso intraóseo. Iniciar reanimación con líquidos cristaloides (lactato de Ringer o solución salina 0.9%) 20cc/Kg./IV en bolo, repetir según criterio médico controlando signos vitales y diuresis. El tipo de líquido utilizado después dependerá de los problemas fisiológicos de base, tipos de líquidos perdidos y de las metas terapéuticas. Si presenta anemia con hemoglobina menor o igual a 10gr/dl o hematocrito menor o igual a 33%, trasfundir glóbulos rojos 10cc/Kg.
Soporte inotrópico: Usar Inotrópicos: si persiste hipotenso a pesar de los líquidos endovenosos o si hay signos de choque cardiogénico: – Dopamina. A dosis dopaminérgica (0,5-2 µg/Kg./min) aumenta la perfusión esplácnica, incluyendo el riñón. A dosis de 2 -10 µg/Kg./min mejora el gasto cardíaco. A altas dosis (>10 µg/Kg./min.) el efecto predominante es vasoconstrictor. Es la más utilizada en choque séptico y está contraindicada si hay taquicardia (mayor de 200 latidos/min.) o si hay aumento de la resistencia vascular pulmonar. – Dobutamina 5-15mcg/Kg./min. Más usada en choque cardiogénico e hipertensión pulmonar. Puede asociarse con la dopamina como vasodilatador y la dobutamina como inotrópico.  – Epinefrina 0.1- 1 µg/Kg./min.; si hay hipotensión a pesar de usar los anteriores esta indicada. Útil en choque séptico y neurogénico. En cardiogénico se usa si hay hipotensión significativa con la dopamina. – Norepinefrina: 0.05-5 µg/Kg./min.; es útil en algunos casos especialmente cuando las infusiones de dopamina y adrenalina han sido ineficaces y especialmente en el choque séptico hiperdinámico. Es una buena combinación con la dobutamina por su acción beta 1.