CHOQUE
Corregir factores inotrópicos negativos: acidosis, hipocalcemia e
hipoglucemia, trastornos de la coagulación. En acidosis: pasar bolo de 1-2 cc/Kg. de bicarbonato de sodio, en una solución 0.5meq /cc, diluido en agua destilada o dextrosa al 5%. La mitad se pasan en 6 a 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes. La hipocalcemia se corrige con Gluconato de Calcio 1cc/Kg. IV lento o cloruro de calcio 0.2cc/Kg. Si la glucometría es menor de 50 mg/dl pasar bolo de 0.25 gr. /Kg./dosis de glucosa con dextrosa al 10%( 2.5 cc/Kg.) y luego continuar con un flujo metabólico de 6 a 8 mg/Kg./min. Corregir trastornos de la coagulación: Si las plaquetas están por debajo de 50.000, con sangrado activo, trasfundir 0.2 u/Kg. cada 8 a 12 horas y si los tiempos de coagulación están prolongados, aplicar plasma fresco congelado 10cc/Kg./dosis cada 8 a 12 horas.
CHOQUE HIPOVOLEMICO Es la causa más común de choque en pediatría; se caracteriza por disminución del volumen intravascular que produce disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.
Etiología Las causas más comunes de choque hipovolémico en niños son: • Pérdida de líquidos y electrolitos: Secundario a vómito, diarrea, pérdidas renales (por disfunción renal intrínseca), sudoración excesiva, choque por calor, debido a medicamentos (diurético), deprivación de agua. • Hemorragia: fracturas, ruptura hepática, ruptura esplénica, lesión de grandes vasos, hemorragia intracerebral (especialmente en neonatos), sangrado de vías digestivas o cirugías. • Pérdida de plasma: Sepsis, quemaduras, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal, peritonitis, hipoproteinemia y pancreatitis.  • Causas endocrinas: Diabetes insípida, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal.
Manifestaciones clínicas En el paciente con choque hipovolémico por deshidratación hay disminución del volumen intravascular e intersticial que se manifiesta según el grado de deshidratación: – Leve (5%) piel seca, taquicardia leve, orinas concentradas. – Moderada (10%) letargia, disminución de la turgencia de la piel, taquicardia, taquipnea, presión arterial normal, oliguria, ojos y fontanelas deprimidas. – Severo (15%) obnubilación, taquicardia marcada, apneas, hipotensión y color grisáceo. En niños con choque debido a hemorragia o pérdida de plasma, tienen hipovolemia intravascular con euvolemia o hipervolemia intersticial. La disminución de la frecuencia respiratoria o un patrón irregular pueden significar colapso cardiopulmonar. La hipoperfusión miocárdica genera signos de bajo gasto (llenado capilar lento, pulsos periféricos disminuidos y frialdad de extremidades). La irritabilidad y la somnolencia son signos de hipoperfusión del sistema nervioso y son ominosos.
Tratamiento
1) Medidas generales Elevar las extremidades Canalizar dos venas periféricas de gran calibre preferiblemente supradiafragmáticas, con el catéter de mayor diámetro posible, si en 5 minutos no se obtiene resultados y el niño es menor de 6 años colocar catéter intraóseo y si no es posible colocar acceso central.
2) Resucitación con líquidos: En choque iniciar con 20cc/ Kg. de un bolo de lactato de Ringer o solución salina al 0.9% en 5 a 10 minutos y revaluar para repetir hasta que desaparezcan los signos de choque. En el paciente con Síndrome nefrótico o paciente desnutrido con albúmina menor de 2gr/dl, que no mejoren con cristaloides, se pueden beneficiar del uso de albúmina al 5%, plasma ó expansores plasmáticos a 10cc/Kg. En hemorragias es necesario transfundir con sangre inmediatamente y se solicita un volumen de 2 a 3 veces las pérdidas, preferir glóbulos rojos empacados. En caso de choque refractario a los líquidos venosos debe buscarse pérdidas concomitantes, sitios de sangrado activo y en síndromes de fuga capilar puede requerirse soporte inotrópico y en pacientes con uso crónico de esteroides puede existir una insuficiencia adrenal lo cual hace necesario el uso de esteroides durante el manejo del paciente.
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