cirujano plastico barrancabermeja cirujano-plastico-barrancabermeja spa cirugia estetica chiquinquira spa cirugia estetica chiquinquira DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
El dato de laboratorio más importante es el aislamiento del agente causal, pero no siempre es posible por diferentes circunstancias (tratamiento previo, muestra inadecuada, no disponibilidad de medios de cultivo).
a- Exámenes generales: CH, VSG y PCR, hemocultivos. Los reactantes de fase aguda son de gran utilidad para la evolución durante el tratamiento; la VSG usualmente ha disminuido hacia la segunda semana y la PCR inicia su descenso tan rápido como luego de seis horas de tratamiento efectivo.
b- Imágenes: gamagrafía osteoarticular de 3 fases, de elección para diagnóstico inicial; excepto en neonatos donde su sensibilidad es muy baja. No solicitar Rx simple de huesos o articulaciones inicialmente, especialmente si la evolución de la sintomatología es menor de 10 días (los cambios radiográficos se observan 10 a 21 días posteriores al inicio de de los síntomas), o no hay sospecha de enfermedad subyacente o fractura. La TAC y la Resonancia Magnética sólo se indicarían en casos muy seleccionados.
c- Artrocentesis: debe ser realizada por ortopedista. Solicitar gram, cultivo con antibiograma, y estudio citoquímico.
d- Fenestración ósea: Efectuada por ortopedista. Solicitar gram y cultivo con antibiograma.
e- Exámenes complementarios: Rx de tórax, ecografía muscular, punción lumbar cuando sea necesario.
f- Seguimiento: Debe ser clínico, evaluando signos inflamatorios locales y compromiso sistémico, drenajes purulentos, limitaciones funcionales y curva de temperatura. Se recomienda realizar PCR cuantitativa cada 5º día. De no ser posible, también se puede emplear la VSG una vez por semana.
TRATAMIENTO
a- Medidas generales: hidratación, nutrición, estabilización hemodinámica si se requiere, analgesia y rehabilitación. Siempre interconsulta a Ortopedia y fisiatría.
b- Antibióticoterapia: *Empírica:
Recién nacidos: oxacilina 100 mg/Kg./día dividido en dos dosis en menores de 7 días y 200 mg/Kg./día dividido en cuatro dosis en mayores de 7 días + cefalosporina de 3ª generación (cefotaxime 50mg/Kg./día dividido dos veces por día en menores de 7 días y 100 mg/Kg./día dividido cada ocho horas en mayores de 7 días), o aminoglucósido (amikacina 15 mg/Kg./día).
Lactantes y < de 5 años: oxacilina 300 mg/Kg./día + cefalosporina de 3ª generación (cefotaxime 150 mg/Kg./día dividida cada seis horas o ceftriaxona 100 mg/Kg./día), o cloranfenicol 75 mg/Kg./día dividido cada seis horas.
Escolares: oxacilina 300 mg/Kg./día. *Una vez se conozca resultado del cultivo, se manejarán antibióticos según la sensibilidad y de acuerdo con la evolución clínica del paciente. Cuando se haya  iniciado la vía oral se recomienda dicloxacilina a 75-100 mg/Kg./día, cefalexina 100- 150 mg/Kg./día. *Consideraciones especiales:
Paciente neutropénico: oxacilina 300 mg/Kg./día o vancomicina 40-60 mg/Kg./día + ceftazidima 150 mg/Kg./día + amikacina 15mg/Kg./día.
Anemia de células falciformes: Infecciones frecuentes por Salmonella sp y bacterias capsuladas. Emplear cefalosporina de 3a generación (cefotaxime o ceftriaxona).
c- Duración de tratamiento: En términos generales el tratamiento total se extiende por 4 a 6 semanas. El cambio del antibiótico parenteral a oral, puede ser practicado hacia los 10-14 días, según los siguientes criterios: *Evolución clínica:
Mejoría de compromiso sistémico y/o local. – Fiebre negativa > de 5 días. *Paraclínicos: títulos de PCR o VSG en descenso.
d- Tratamiento quirúrgico: En osteomielitis aguda la cirugía debe considerarse en situaciones como falla en el manejo médico, formación precoz de abscesos óseos, inestabilidad del paciente, (la decisión será tomada en conjunto con el servicio de ortopedia). En artritis séptica es mandatorio el drenaje quirúrgico. Hoy en día algunas escuelas manejan la artritis con artroscopias repetidas.
e- Inmovilización: No se recomienda inmovilización prolongada. Más bien rehabilitación temprana. Se sugieren ejercicios isométricos a las 72 horas de iniciado el tratamiento médicoquirúrgico.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Alvarez C, Amador A. Infección osteoarticular. En: Alvarez E, Palau J, editores. Infecciones en pediatría. Segunda edición.
Bogotá: Interamericana McGraw-Hill; 1997: 329-342
– Syriopoulos V, Smith A. Osteomyelitis and septic arthritis. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of pediatric infectious
diseases. Third edition. Philadelphia: WB Saunders Co; 1992: 727- 740
– Mader J, Calhoun J. Osteomyelitis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
Fourth edition. New York: Churchill Livingstone; 1995: 1039-1051
– Smith J, Piercy E. Infectious arthritis. In: Mandell D, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
Fourth edition. New York: Churchill Livingstone; 1995: 1032-1039
– Nelson J. Osteomielitis y artritis séptica. En: Behrman R., Kliegman R., Jenson H, editores. Tratado de Pediatría de Nelson.
Décimosexta edición. Bogotá: Interamericana McGraw-Hill; 2000: 851-855
– Wall E. Childhood osteomyelitis and septic arthritis. Curr Op Pediatr 1998; 10: 73-76