Rehidratación y tratamiento inicial


Aunque los datos que apoyan la reanimación hiperdinámica son muy llamativos, también hay evidencias fuertes de que estos objetivos terapéuticos no se asocian a una mejor evolución. En dos estudios de pacientes muy graves66,67 no se pudo demostrar ningún beneficio de la monitorización con CAP en la evolución del paciente. Estos estudios se apoyaron en estudios aleatorizados prospectivos68,69 en los que no se demostraron diferencias significativas en la supervivencia, insuficiencias orgánicas o días de estancia en la UCI entre los grupos control e hiperdinámico. En una revisión basada en la evidencia de estas y otras referencias bibliográficas, Cooper y cols.70 concluyeron que la literatura existente contenía resultados incoherentes sobre la eficacia del tratamiento hemodinámico orientado a objetivos. Esta conclusión se subrayó por Elliott71, quien citó un metaanálisis de siete estudios en el cual no se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos control y reanimación hiperdinámica. También está pendiente de establecer cuáles son los criterios de valoración más apropiados de la reanimación en el shock por quemaduras. En este caso, el objetivo de lograr una reanimación hiperdinámica sigue siendo controvertido. Mientras que Aikawa72 pudo reanimar a 19/21 pacientes (90,5%) con un CAP hasta alcanzar los criterios de valoración hemodinámicos normales, Bernard73 demostró que la capacidad de mantener un IC por encima de lo normal se asociaba a una perfusión tisular y una supervivencia mejores. Estos resultados fueron confirmados por Schiller y cols.74, quienes demostraron que una respuesta inadecuada o no mantenida a la reanimación hiperdinámica se asociaba a la ausencia de supervivencia. En un estudio de seguimiento de estos autores75 también se demostró una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes en los que la reanimación guiada por CAP ayudó a alcanzar los criterios de valoración hiperdinámicos. Recientemente, Barton y cols.76 también han evaluado la capacidad de conseguir un aporte de oxígeno adecuado mediante la reanimación hiperdinámica en el shock por quemaduras. Si bien los pacientes alcanzaron incrementos significativos de VO2I y DO2I, requirieron un 63% más de líquido que la cantidad predicha por la fórmula de Parkland, con una media del volumen de reanimación de 9,07 mL/kg/% de la SC quemada y una media de 50,4 horas hasta completar la reanimación. Más de 20 estudios en pacientes muy graves han permitido demostrar que las concentraciones sanguíneas de lactato (LS) son muy exactas como índice de la eficacia de la reanimación71,77. Las concentraciones sanguíneas de lactato reflejan directamente los metabolismos anaerobios como consecuencia de la hipoperfusión y hace tiempo que los niveles de normalización se han asociado a una mejor supervivencia en el shock no producido por quemaduras78. En otros estudios, el LS ha permitido distinguir a los supervivientes de los no supervivientes79,80. En dos estudios prospectivos dirigidos por objetivos de pacientes muy graves el LS fue mejor no sólo que la PAM y la diuresis, sino también con respecto al DO2, VO2 e IC81,82. Es importante resaltar que todas las fórmulas de reanimación sólo son directrices para la reanimación en el shock por quemaduras. Según la fórmula de Parkland, por ejemplo, se reduce el volumen administrado en un 50% a las 8 horas después de la quemadura. La relación entre el volumen de líquido necesario y el tiempo transcurrido después de la quemadura, representado por la curva homogénea de la figura 7.1, representa la influencia de los cambios de la permeabilidad microvascular en el tiempo y del volumen del edema en las necesidades de líquidos.