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Rehidratación y tratamiento inicial


Aunque los datos que apoyan la reanimación hiperdinámica son muy llamativos, también hay evidencias
fuertes de que estos objetivos terapéuticos no se asocian a una mejor evolución. En dos estudios de
pacientes muy graves66,67 no se pudo demostrar ningún beneficio de la monitorización con CAP en la
evolución del paciente. Estos estudios se apoyaron en estudios aleatorizados prospectivos68,69 en los
que no se demostraron diferencias significativas en la supervivencia, insuficiencias orgánicas o días de
estancia en la UCI entre los grupos control e hiperdinámico. En una revisión basada en la evidencia de
estas y otras referencias bibliográficas, Cooper y cols.70 concluyeron que la literatura existente contenía
resultados incoherentes sobre la eficacia del tratamiento hemodinámico orientado a objetivos. Esta
conclusión se subrayó por Elliott71, quien citó un metaanálisis de siete estudios en el cual no se
observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos control y reanimación hiperdinámica.
También está pendiente de establecer cuáles son los criterios de valoración más apropiados de la
reanimación en el shock por quemaduras. En este caso, el objetivo de lograr una reanimación
hiperdinámica sigue siendo controvertido. Mientras que Aikawa72 pudo reanimar a 19/21 pacientes (90,5%)
con un CAP hasta alcanzar los criterios de valoración hemodinámicos normales, Bernard73 demostró que la
capacidad de mantener un IC por encima de lo normal se asociaba a una perfusión tisular y una
supervivencia mejores. Estos resultados fueron confirmados por Schiller y cols.74, quienes demostraron
que una respuesta inadecuada o no mantenida a la reanimación hiperdinámica se asociaba a la ausencia
de supervivencia. En un estudio de seguimiento de estos autores75 también se demostró una reducción
significativa de la mortalidad en los pacientes en los que la reanimación guiada por CAP ayudó a alcanzar
los criterios de valoración hiperdinámicos. Recientemente, Barton y cols.76 también han evaluado la
capacidad de conseguir un aporte de oxígeno adecuado mediante la reanimación hiperdinámica en el shock
por quemaduras. Si bien los pacientes alcanzaron incrementos significativos de VO2I y DO2I, requirieron un
63% más de líquido que la cantidad predicha por la fórmula de Parkland, con una media del volumen de
reanimación de 9,07 mL/kg/% de la SC quemada y una media de 50,4 horas hasta completar la
reanimación. Más de 20 estudios en pacientes muy graves han permitido demostrar que las
concentraciones sanguíneas de lactato (LS) son muy exactas como índice de la eficacia de la
reanimación71,77. Las concentraciones sanguíneas de lactato reflejan directamente los metabolismos
anaerobios como consecuencia de la hipoperfusión y hace tiempo que los niveles de normalización se han
asociado a una mejor supervivencia en el shock no producido por quemaduras78. En otros estudios, el LS
ha permitido distinguir a los supervivientes de los no supervivientes79,80. En dos estudios prospectivos
dirigidos por objetivos de pacientes muy graves el LS fue mejor no sólo que la PAM y la diuresis, sino
también con respecto al DO2, VO2 e IC81,82. Es importante resaltar que todas las fórmulas de reanimación
sólo son directrices para la reanimación en el shock por quemaduras. Según la fórmula de Parkland, por
ejemplo, se reduce el volumen administrado en un 50% a las 8 horas después de la quemadura. La relación
entre el volumen de líquido necesario y el tiempo transcurrido después de la quemadura, representado por
la curva homogénea de la figura 7.1, representa la influencia de los cambios de la permeabilidad
microvascular en el tiempo y del volumen del edema en las necesidades de líquidos.

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