Rehidratación y tratamiento inicial


Si bien la interpretación clínica de los datos debería basarse en la evaluación de tendencias más que en mediciones aisladas, no hay estudios en los que se demuestre qué pruebas deberían obtenerse, con qué frecuencia se deberían repetir o el efecto del estudio analítico frecuente en el éxito de la reanimación. La monitorización hemodinámica invasiva permite la medición directa, y a veces continua, de la presión venosa central (PVC), la presión de enclavamiento en el capilar pulmonar (PECP) y la hemodinámica vascular pulmonar, además de calcular el gasto cardíaco (GC), resistencia vascular sistémica (RVS), el aporte de oxígeno (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2). Antes de tomar la decisión de utilizar este tipo de monitorización, se debe tener en cuenta los riesgos, su rentabilidad y el impacto en la evolución clínica. El catéter de Swan-Ganz es el más utilizado en los pacientes en los que la monitorización habitual no parece ser eficaz, cuando hay antecedentes de cardiopatía previa o cuando hay otros factores que complican el caso. El tratamiento guiado por un CAP ha sido estudiado a fondo en pacientes traumatológicos o pacientes muy graves. Kirton y Civetta58 realizaron una revisión crítica de la literatura para determinar si el uso del CAP en pacientes con traumatismos alteraba su evolución. Llegaron a la conclusión de que los datos hemodinámicos derivados del CAP eran útiles para verificar el rendimiento cardiovascular, dirigir el tratamiento cuando la monitorización no invasiva no parecía adecuada o cuando los criterios de valoración de la reanimación eran difíciles de definir. Esos resultados encontraron eco en la Conferencia de Consenso sobre uso del Catéter en la Arteria Pulmonar, de 1997, pero no se llegó a un acuerdo unánime sobre si el tratamiento guiado por CAP alteraría la mortalidad en pacientes con traumatismos59. Los estudios sobre el uso del CAP para monitorizar la reanimación en el shock por quemaduras son escasos. El análisis retrospectivo de pacientes adultos con quemaduras extensas ha llevado a la conclusión de que la PECP es un indicador más fiable del volumen circulatorio que la PVC60, y que el GC es más exacto para evaluar la eficacia de la reanimación que la diuresis horaria61. Dries y Waxman62 confirmaron estos resultados al observar que la monitorización de la diuresis y de las constantes vitales no se correlacionaba con la PECP, el índice cardíaco (IC), la RVS, el DO2 o el VO2, y concluyeron que la monitorización con CAP podría ser beneficiosa en los pacientes de alto riesgo de evolución adversa por una reanimación insuficiente. Más recientemente, Schiller y Bay han descrito su experiencia retrospectiva en 95 pacientes tratados durante un período de 4 años durante el cual se intentó aumentar los criterios de valoración circulatorios63 y concluyeron que la monitorización precoz invasiva facilitó una reanimación más agresiva y consiguió una mejor supervivencia, y que la incapacidad de alcanzar los criterios de valoración hiperdinámicos predijo el fracaso de la reanimación. Por otra parte, se ha utilizado la monitorización guiada por el CAP para alcanzar los criterios de valoración terapéuticos predeterminados durante la reanimación y el tratamiento de pacientes con traumatismos o muy graves. En una serie de estudios prospectivos aleatorizados de clase II, Shoemaker y cols.64,65 demostraron que los pacientes reanimados hasta alcanzar los criterios de valoración hiperdinámicos (es decir, aumento del IC, DO2I, VO2I) tuvieron una mortalidad más baja, una menor estancia en la UCI y menos días de uso del ventilador comparados con los pacientes que fueron reanimados hasta los valores hemodinámicos normales. En estudios recientes de Fleming64 y Bishop65 no sólo se han apoyado estas conclusiones, sino que también se ha demostrado una menor incidencia de insuficiencias orgánicas.