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CHOQUE
Vía aérea y respiración: En niños con choque séptico el trabajo respiratorio representa el 15-30% del
consumo de oxigeno y esto contribuye a la acidosis láctica; de allí la importancia de la intubación endotraqueal
temprana en pacientes que presentan deterioro clínico y más aún si tienen apnea, respiración irregular o
dificultad respiratoria severa (no esperar el resultado de los gases arteriales). Se recomienda antes de la
intubación una inducción rápida con una combinación de dosis bajas de: ketamina (de 1-2 mg/Kg.), fentanilo
(1-3 µg/Kg.) o midazolam (0,1 mg/Kg.) y relajantes musculares tales como vencuronio (0,1-0,2 mg/Kg.) o
roncuronio (1 mg/Kg.). Una vez intubado tener en cuenta que la sobredistesión alveolar o volutrauma causa
liberación de citoquinas, de allí que la estrategia ventilatoria conservadora protege el pulmón y reduce la
mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Terapia antimicrobiana: Antes de iniciar tratamientos con antibióticos, cultivar los líquidos corporales. Se
inicia tratamiento empírico teniendo presente la edad del huésped, foco principal de infección, estado
nutricional e inmunitario del paciente, infección adquirida en la comunidad o en el hospital, si se han efectuado
procedimientos invasivos o si existen implantes tales como válvulas, sondas, catéteres, etc. Iniciar con una
combinación antibiótica. Los antibióticos deben ser bactericidas de amplio espectro. (ver tabla N°1),
Soporte hemodinámico: cuando la administración de líquidos no consigue restablecer la estabilidad
hemodinámica se añaden los agentes inotrópicos. El objetivo de estos fármacos es restaurar la perfusión
tisular y aumentar la contractibilidad miocárdica. La dopamina es la droga de primera línea después de la
reanimación e incluso si existen signos clínicos de choque compensado. Iniciándose a dosis inotrópica (5 - 10
µg/Kg./min.), aumentándose a dosis presoras (10 - 20 µg/Kg./min.) para casos más graves. Si la respuesta es
inadecuada se administra la epinefrina ó la norepinefrina, dependiendo si es un choque frío o caliente
respectivamente. Si la dopamina es igual o cercana a 20µgr/Kg./min. (cuyo efecto a  estas dosis anula el
efecto beta 1 y provoca vasoconstricción pulmonar) o se presenta depresión miocárdica profunda,
diagnosticada por ecocardiograma o clínicamente sospechada y si hay aumento rápido de la PVC con
hipotensión de predominio sistólico, oliguria y taquicardia, se adiciona dobutamina con dosis entre 5-10
µgr/Kg./min. la cual se ajustará según dosis respuesta.
Fórmula para calcular infusión: - Dopamina / dobutamina / amrinone / nitroprusiato: Peso (Kg.) x 6= # de mg
de droga que se adicionará a 100 cc DAD 5% 1 cc/h = 1 µg/Kg./min - Adrenalina/noradrenalina: Peso (Kg.) x
0,6= # de mg de droga que se agregará a 100cc DAD5% 1 cc/h = 0,1 µg/Kg./min
Reemplazo hormonal: El uso de hidrocortisona o de hormona tiroidea esta indicada si existe insuficiencia
tiroidea o adrenal o en los casos de choque refractario a las catecolaminas. La terapia con hidrocortisona
está indicada para niños con choque resistente a las catecolaminas y con riesgo o diagnóstico de
insuficiencia adrenal. Tienen riesgo de desarrollar insuficiencia adrenal los niños con púrpura fulminans,
síndrome de Waterhouse Friedrichson, uso crónico de esteroides y anormalidades en la glándula adrenal o
pituitaria. Se define la insuficiencia adrenal con niveles de Cortisol menores de 18 mg/dl. La dosis de choque
de hidrocortisona es 25 veces mayor que la dosis de stress. La dosis ante insuficiencia suprarrenal es de 50
mg/Kg. seguido de una infusión para 24 horas, esto logra niveles sanguíneos de 150 mg/dl. La dosis ante
situaciones de stress es de 2mg/Kg. en bolo, seguido de una infusión de 2mg/Kg. para 24 horas, esto logra
niveles sanguíneos de 30 mg/dl.
 
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