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CHOQUE
CHOQUE CARDIOGENICO Las causas más comunes de choque cardiogénicos son: • Falla en la contractilidad: Miocarditis, miocardiopatía, trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos, hipoxia, trastornos ácido base. • Trastornos anatómico cardíaco: Hipoplasia ventricular, obstrucción al flujo intracardíaco (valvulopatías), obstrucción al tracto de salida de los ventrículos, cortocircuitos izquierda-derecha. • Obstrucción al retorno venoso • Alteraciones del ritmo cardiaco
Tratamiento
1) Mejorar el gasto cardíaco: A través de la corrección de: – La precarga mediante la expansión con líquidos venosos. – La contractilidad miocárdica: tratar hipoxia, acidosis y alteraciones hidroelectrolíticas. Usar inotrópicos como se indicó antes. Evitar los glucósidos cardíacos en estados agudos de bajo gasto. En caso necesario usarlos a dosis mínimas y con el mayor intervalo entre dosis posible, vigilando electrolitos séricos, función renal y niveles séricos de digoxina. – Reductores de la poscarga: usar el nitropusiato de sodio en combinación con la dopamina o la hidralazina, si persisten las resistencias vasculares periféricas elevadas y los inotrópicos no mejoran la perfusión tisular. También se puede reducir por medios mécanicos por ejemplo el balón de contrapulsación intra aórtico.
2) Terapia antiarrítmica: Ante toda arritmia se debe identificar y tratar causas posibles: Hipoxemia, Hipovolemia, Hipertermia, Hiperkalemia/hipokalemia y otros desordenes metabólicos, Taponamiento, Neumotórax a Tensión, Tóxicos/ envenenamientos/ drogas, Tromboembolismo, Dolor.
Taquiarritmias: frecuencia cardiaca mayor de 220 latidos por minuto. – Paciente inestable: cardioversión inmediata con 0.5 joul/Kg., repetir 1joul/Kg.  – QRS ancho: Amiodarona a 5 mg/Kg. IV en 20-60 min. ó Procainamida 15 mg/Kg. IV en 30-60 min. ó Lidocaina 1mg/Kg. IV en bolo. Intentar cardioversión previa sedación sino se tiene respuesta. – QRS estrecho: iniciar con maniobras vagales y continuar con adenosina 0.1mg/Kg. (máximo 12mg) si no responde. Si es inefectivo realizar cardioversión.
Bradiarritmias: frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Con pobre perfusión iniciar masaje cardíaco. Si no mejora, suministrar: Epinefrina 0.01mg/Kg. 1:10.000 (0.1cc/Kg.) IV/IO o endotraqueal 0.1 mg/Kg. 1:1.000 (0.1ccc/Kg.) repetir cada 3-5 min. o Atropina 0.02 mg/Kg., máximo 0.1 mg. Puede repetirse en 5 min.
Ritmo de colapso: – Asistolia, actividad eléctrica sin pulso: Iniciar con adrenalina IV/IO: 10 µg/Kg. (0.1cc/Kg. de 1:10000) ó través de tubo orotraqueal: 100 µg/Kg.- 0.1 mg/Kg. (1cc/Kg. de 1:10000 o 0.1 cc/Kg. de 1:1000), Realizar 3 minutos de (reanimación cardiopulmonar) RCP; Continuar ciclos de 10- 100 µg/Kg. de epinefrina seguido por 3 min. de RCP. Considerar el uso de otros medicamentos tales como la alcalinización, bolos de líquidos y tratar causas reversibles. – Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso: Desfibrilación inmediata con tres descargas de 2- 4 – 4j/Kg. respectivamente. Si persiste, usar epinefrina 0.01 mg/Kg. 1:10.000 intravenosa o endotraqueal 0.1mg/Kg. 1:1.000. y 1 min. de RCP Seguida por tres descargas repetidas de 4j/Kg. Repetir ciclos de Desfibrilación y RCP. Considerar otros medicamentos tales como antiarrítmicos y alcalinizantes. Dar epinefrina a 10-100 µg/Kg. c/3-5 min. Luego de cada medicación dar ½ a 1 min. de RCP. para lograr distribución de la droga antes del próximo choque.
CHOQUE SÉPTICO
Definiciones Choque séptico: Se caracteriza por hipotensión e hipoperfusión, a pesar de la reanimación con líquidos, en paciente con respuesta sistémica a la infección. Hipotensión: presión arterial sistólica por debajo de 65 mmHg en lactantes, 75 mmHg en niños mayores y 90 en adolescentes, o por debajo del percentil 5 para la edad. Hipoperfusión: presencia de acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental. Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): es la alteración de la función de dos o más sistemas y órganos en un paciente agudamente enfermo, de manera que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica. Se presenta en el 5 al 30% de los niños con sepsis. Solo se aísla el germen en un 25% de los casos. La mortalidad en países desarrollados ha disminuido del 97% en 1960 a 9-13 % en los últimos 3 años debido se debe al avance en el manejo clínico del choque gracias a la reanimación con líquidos de forma rápida y agresiva. Factores de riesgo: Recién Nacido (RN), inmunodeficiencia congénita, desnutrido, cáncer, enfermedad renal congénita, cardiopatía congénita, quemadura extensa, politrauma y aquellos niños con estancia prolongada en UCIP. Según la edad y los factores de riesgo existe predisposición por algunos patógenos: – RN: Estreptococo beta hemolítico del grupo B, enterobacterias, Listeria monocitogenes, S. aureus, Cándida albicans. – Lactantes: Haemophilus influenzae tipo B (inmunización incompleta o ausente), neumococo, meningococo, S. aureus. – Niños mayores: neumococo, meningococo, enterobacterias, S. aureus. C. albicans.
 
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